连云港久和混凝土有限公司“6·2”坍塌 一般事故调查报告

2022年6月2日18时30分许，连云港久和混凝土有限公司1#生产线1号料仓口发生一起骨料坍塌事故，造成1名员工死亡，直接经济损失约人民币260万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，6月6日，区政府批准成立了由区应急局、区总工会、连云公安分局、区纪委监委组成的连云港久和混凝土有限公司“6·2”事故调查组，依法对事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘查、视频分析、证人询问等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

连云港久和混凝土有限公司（以下简称久和公司），成立于2005年11月10日，法定代表人JOANNA LI，统一社会信用代码：91320700780299671C，注册资本：1760.4万元，位于连云港市连云区新光路888号；经营范围：新型材料、大型预制构件、商品混凝土生产等，主要从事混凝土生产、销售；共有员工70余人；共有三条混凝土生产线（分别为1#、2#、3#），每条生产线均有5个料仓；混凝土生产大致流程为原料储存→骨料投送→计量称重→输送待拌→混合搅拌→成品混凝土。

2017年1月13日，久和公司取得连云港市城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为预拌混凝土专业承包不分等级，编号为D332044876，有效期至2021年1月11日（因疫情原因，全省建设工程企业资质统一延期至2022年12月31日）。

2021年1月1日，久和公司与江苏鹏特新材料科技有限公司（以下简称鹏特公司）签订了《实验室配合比服务外包合同》，约定久和公司将其生产的各标号商品混凝土配合比工作委托给鹏特公司。鹏特公司委派张门兵、刘晨威驻久和公司具体负责此项工作。

（二）相关人员情况

1.JOANNA LI（中文姓名：李青），女，新西兰籍华人，久和公司法人代表，负责公司全面工作。

2.赵小风，男，江苏省新沂市人，久和公司销售主管，实际履行公司总经理职责。

3.金朋，男，连云港市连云区人，久和公司总调度员，负责公司日常生产调度工作。

4.李大江，男，江苏省赣榆区人，久和公司副总经理，负责公司原材料采购及机修工作。

5.魏玉昊，男，江苏省赣榆区人，久和公司机修工，负责1#生产线机械设备及料仓筛网的安全巡检及维修工作。

6.刘晨威，男，南京市栖霞区人，鹏特公司技术员，负责久和混凝土质量管理工作；2021年9月，李青授权刘晨威代管久和公司质管部原材料检测和试块制作、配送工作。

7.钱线，男，连云港市海州区人，久和公司聘请的安全顾问，服务期限自2021年10月28日至2022年12月31日，主要从事对久和公司员工安全知识的教育培训、管控排查生产现场安全风险隐患及整改等工作。

8.陈帅，男，33岁，连云港市新浦区（现海州区）南城镇人，久和公司实验员，事故中死者。主要负责原材料检测、确定混凝土配合比、根据生产需要决定是否开展清仓作业等。

（三）有关安全制度情况

1.久和公司《安全生产职责汇编》主要收集公司各部门岗位的职责，其中包括“机台辅助工岗位职责：一、负责后料场下料口堵塞及时疏通工作（清仓作业）”等内容。久和公司日常清仓作业一般由实验员向调度员下达清仓作业指令，调度员安排机台操作工、机台操作工安排辅助工开展清仓作业。

2.久和公司《安全操作规程汇编》中收集有辅助工安全操作规程的章节，其中仅有“必须穿戴好防护用品、服从操作工的生产指挥”等管理要求，无具体的清仓作业操作规程。

（四）事故现场勘察情况

事故发生于久和公司1#生产线1号料仓（图1：厂区平面布置图），1#生产线有5个料仓位于仓库东北侧。1号料仓呈倒梯形，上仓口长3.7米、宽3.7米，下仓口长1.2米、宽0.35米，仓深2.3米；上仓口下面约0.5米处装有钢筋筛网，筛网长2.8米、宽2.8米，网孔0.2×0.3米；筛网南侧严重损坏出现0.8×0.8米漏洞，陈帅即从此漏洞掉落料仓（图2、3：事故现场图片）；料仓下方为称重器，呈倒梯形，上口长2.7米、宽1.7米，下口长1.2米、宽0.35米，深度1.2米；称重器下方1.2米处为输送带（图4：设备模型图）。称重器内有一根3米长铁质捣棒（图5：事故现场图片）。

（图1：厂区平面布置图）

（图2：事故现场图片）

（图3：发生事故1号料仓现场图片）

（图4：设备模型图）

（图5：事故现场图片）

（五）“久和砼群22-551陕西化建圣奥”情况

为方便工作联系，久和公司与陕西化建建设有限公司（混凝土需求单位，以下简称陕西化建）建立了微信交流群“久和砼群22-551陕西化建圣奥”（以下简称久和砼群），群成员有久和公司赵小风、金朋、刘晨威、掌孝明等10人，陕西化建公司杨海、汪响等4人。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

6月1日19时07分许，陕西化建技术员汪响在久和砼群中发布1600方混凝土需求，并告知久和公司计划混凝土浇筑时间是6月3日。

6月2日上午，金朋联系陕西化建项目经理杨海，确定1600方混凝土生产时间事宜。9时26分许，金朋电话通知陈帅明天要生产1600方混凝土，让其根据生产情况自行组织清仓工作。

17时34分至50分许，陈帅到仓库查看生产线余料存放情况。期间，陈帅曾与曹福兵、李大江、刘晨威等人电话联系交流“清哪个仓、如何清仓”等相关事宜，并最终决定清1#生产线。

17时55分许，陈帅回到控制室告诉同在控制室的曹福兵要清理1#生产线料仓。18时04分许，陈帅离开控制室去仓库查看1#生产线料仓口剩余的骨料情况。18时07分许，曹福兵也离开控制室到仓库，与陈帅一同查看余料情况。

18时12分许，陈帅让曹福兵回到控制室准备清料（启动带式输送机把料仓内余料输出）。18时20分许，曹福兵回到控制室开始清料。在此期间，陈帅一直在1#生产线1号料仓口边观察清料情况。18时26分许，因1号料仓骨料不能正常下料，陈帅到2#生产线拿了根捣棒回到1号料仓，站在料仓口的骨料上用捣棒往下捅砂子。18时27分54秒许，仓内砂子突然下陷，陈帅随砂子一同掉落料仓内，然后次第经称重器、输送带，于18时30分48秒许被输送到待拌槽内，并被输入的骨料掩埋。

（二）事故救援情况

18时27分许，曹福兵与机台操作工李建平交班后没有离开操作室。18时35分许，李建平通过视频监控看见待拌槽不下料，随后上机台开启待拌槽门，但无法正常开启待拌槽门，确认待拌槽被卡住。随即让曹福兵用对讲机联系机修工刘全山去检查待拌槽。刘全山来到控制室后说疏通待拌槽堵砂应该是辅助工金立才干的，就电话联系了金立才。此时金朋来到控制室，待金立才到后，金朋安排金立才先去仓库清仓再处理待拌槽问题。但金立才说夜间干活太危险、一个人没法干，而且处理待拌槽问题是刘全山的事。为此，几人就谁去检查待拌槽争论多时。

19时15分许，金朋才带着金立才去查看待拌槽，发现待拌槽底口漏出人的双腿。金立才立即跑回控制室通知其他员工，金朋则电话联系车队员工过来施救，并向赵小风电话报告事故情况。赵小风接到报告后，立即拨打了120急救电话、110报警电话，并安排人员向应急管理部门报告。

19时20分许，金朋、刘世德、刘全山等人先后进到待拌槽内刨砂子救人。19时50分许，刘世德、刘全山在待拌槽中将陈帅拉出，并将其抬上救护车，送至东方医院抢救，20时20分许经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

陈帅在用捣棒疏通堵塞住料仓口筛网的砂子时，随下泄的砂子掉入料仓并被输送至待拌槽并被砂子掩埋，造成其机械性窒息死亡。

（二）间接原因

久和公司安全生产主体责任落实不到位，生产组织安排混乱，是事故发生的间接原因。

1.安全管理责任落实不到位，安全生产责任制和操作规程不健全、落实不到位，未建立明确的清仓作业操作规程和全员安全生产责任制。

2.日常教育培训不到位，未有效告知员工作业场所存在的危险因素，导致员工风险防范意识淡薄。

3.危险源辨识不到位，未辨识出清仓作业中存在的掉落安全隐患，料仓未按规定设置栏杆等安全防护设施，未设置明显的安全警示标志。

4.隐患排查治理不到位，安全检查、隐患排查工作不认真、不细致，未能发现1#生产线1号料仓筛网有较大的破损，未及时消除事故隐患。

5.应急管理工作不到位，生产安全事故应急救援预案落实不到位，无人负责实时查看监控视频，事故发生后，竟因谁去清理待拌槽互相推脱，延误黄金救援时间。

（三）事故性质

经调查认定，连云港久和混凝土有限公司“6·2”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

（一）相关责任人员的处理建议

1.JOANNA LI，未健全并落实公司全员安全生产责任制，未组织制定并落实公司操作规程，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由连云区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.赵小风，督促、检查公司安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由连云区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.金朋，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由连云区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

4.李大江，未能有效落实安全生产“三管三必须”原则，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由连云区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

5.魏玉昊，安全巡检不到位，未能发现1#生产线1号料仓筛网有较大的破损，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由连云区应急管理局对其进行行政处罚。

6.钱线，未能组织开展有效的危险源辨识工作，日常安全检查流于形式，在事故调查询问中竟表述“仓库脏兮兮的，没有去检查过”，教育培训弄虚作假，工作极不负责，对事故的发生负有管理责任。其不具备安全管理人员职业素养，建议由市安委办取消其市安全生产专家资格。

（二）事故责任单位的处理建议

久和公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由连云区应急管理局对久和公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范类似事故，提出如下建议措施，并于2023年9月30日前将事故防范和整改情况报区应急管理局。

（一）久和公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，继续健全公司全员安全生产责任制，优化生产组织安排，使员工“知其岗、明其责”；细化公司安全生产操作规程，加强员工日常教育培训，着力提升员工安全意识和操作技能。

（二）久和公司要组织管理、技术、岗位操作等相关人员对企业设备设施、作业环境、人员行为等方面存在的安全生产风险进行全面、系统的辨识，采取技术手段、个体防护等针对性措施防范风险，提高风险管控水平。

（三）久和公司要对发生事故的1#生产线1号料仓及其他料仓存在的隐患问题及时整改；明确清仓作业应有管理人员和监护人员进行指挥与协调；要提高应急处置、应急救援能力。

（四）云山街道办事处要深刻汲取此次事故教训，举一反三，加强对混凝土生产企业的监督检查，不断压实属地监管责任，督促企业主动落实主体责任，以防类似事故再次发生。