关于做好连云区慢性病患者自我管理工作的通知

区疾控中心、各社区卫生服务中心：

为进一步规范和推进我区慢性病患者及其高危人群自我管理工作，探索预防高血压、糖尿病干预技术，根据《江苏省慢性病患者自我管理项目实施方案》（苏疾控〔2020〕221 号）文件要求，结合我区实际工作，研究制定了《连云区慢性病患者自我管理项目实施方案》。现将《方案》印发给你们，请各单位按照方案要求，做好项目组织、人员培训、小组活动、效果评估等各项工作。

附件：连云区慢性病患者自我管理项目实施方案

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 连云区卫生健康委员会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年8月5日

附件

连云区慢性病患者自我管理项目实施方案

随着社会经济的发展、居民生活水平的提高、生活方式的改变及环境因素和人口老龄化，高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病患病率呈快速上升趋势，成为危害居民健康的主要问题。

慢性病患者自我管理，通过系列健康教育课程，教给患者自我管理所需知识、技能及和医生交流技巧，帮助慢性病患者在社区医生帮助下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面问题。国内外实践表明，在卫生保健人员协助下，慢性病患者通过学习慢性病防控知识、科学运动、合理膳食、情绪调整、医患沟通和药物使用等技能，积极参与疾病自我管理，对于控制病情、防止并发症发生具有积极作用。2020年，为更好开展全区慢性病患者自我管理项目工作，制订本实施方案。

一、工作目标

结合基本公共卫生服务项目中高血压、糖尿病健康管理及老年人健康管理工作要求，通过医联体建设和家庭医生签约服务等形式，建立医防结合工作机制，按照方案开展慢性病自我管理小组活动和效果评估工作。自我管理活动开展后，提高参与自我管理小组的慢性病患者血压、血糖控制率，提高卫生服务人员服务能力，提高患者卫生服务满意度，改善参与自我管理小组的慢性病患者健康状况。

二、工作内容

（一）建立医防结合工作机制

区疾控中心作为慢性病自我管理项目管理单位、技术指导单位，确定开展项目的社区卫生服务中心，建立医防结合工作模式和机制，明确社区卫生服务中心、区疾控中心慢性病自我管理工作职责和任务。

（二）自我管理小组活动组织实施

1、小组活动类别。包括高血压、糖尿病两个自我管理小组。

2、活动对象和人数。参与自我管理小组活动成员为社区明确诊断的高血压和糖尿病患者，年龄60岁以上，不超过75岁的老年人，具有生活自理能力和较好理解力，参与小组活动依从性和意愿较高。每个自我管理小组以12-15人为宜。小组类别由各社区卫生服务中心结合当地实际确定。

3、小组类别分配。根据省级分配名额，连云区共需建立9个小组，根据各社区卫生服务中心自愿原则，墟沟中心2个高血压小组，滨海中心2个高血压小组，陶庵中心1个高血压小组、1个糖尿病小组，云山中心2个高血压小组，板桥中心1个高血压小组。

4、活动内容和形式。参考中国疾控中心《慢性病患者自我管理实践-高血压》，江苏省疾控中心《2型糖尿病社区综合管理实用技术》自我管理课程，组织开展高血压、糖尿病类别小组活动，活动内容主要包括帮助高血压和糖尿病患者掌握合理膳食、运动锻炼等技能，学会制订行动计划，解决健康问题，提高医患沟通等能力。活动形式突出“组员参与”“自我管理”互动方式。自我管理小组每个小组设组长2名，一名为社区医生，一名为自我管理小组活动参与者。组长组织开展小组活动前要经自我管理小组长培训、试讲和考核合格后，方可带领组员开展小组活动。

5、课时和频次。每个自我管理小组活动10次，每位组员参加活动不少于8次，每次活动时间60分钟左右。每次活动前自我管理小组长要根据活动课程内容准备姓名卡、挂图、白板、水笔、签到表、活动记录表等材料，参加活动小组成员要签到，每次活动结束小组长填写自我管理小组活动记录表。

为保证小组成员参与活动积极性和出勤率，小组活动应根据当地居民活动安排等具体特点，每周组织开展1次小组活动，所有活动应在10月底完成。

6、活动的效果评估。自我管理小组活动前填写项目知情同意书并开展基线调查，活动后评估参与者。调查评估内容包括基本情况、慢性病自我管理知识知晓情况、自我管理相关行为、健康状况、体格测量等，以便发现问题，进一步改进活动内容和形式。调查问卷通过电子问卷形式填写。

三、组织管理和经费支持

（一）组织管理

1、区疾控中心：建立医防结合工作机制，落实项目工作实施方案；组织培训、指导项目社区卫生服务中心慢性病自我管理小组活动，督导和质量控制项目工作；组织开展项目效果评估调查，完成数据质控工作；收集项目工作材料，提交市疾控中心。

2、社区卫生服务中心：做好项目社区动员，招募慢性病自我管理小组成员，组织开展自我管理小组活动，完成项目效果评估调查，收集项目工作材料。

（二）质量控制

1、区疾控中心开展自我管理小组小组长培训、试讲、考核工作。

2、区疾控中心技术指导各小组第一次自我管理小组活动。

（三）经费支持

根据中央转移支付财政公共卫生项目经费支持（0.6万元/小组）每个自我管理小组开展活动，区疾控中心安排项目经费支持相关社区卫生服务中心自我管理小组开展活动（自我管理小组数量×0.6万元），经费可用于项目工作人员培训、材料印刷、自我管理小组活动等。

四、评价指标

1、工作过程评价指标。自我管理小组数、小组活动次数、小组成员人数、参与次数；小组签到表和活动记录表；活动照片和视频；项目总结。

2、项目效果和满意度评价指标。自我管理小组效果评价，包括知识、态度、行为、健康状况变化情况；血糖、血压、体重控制情况等；参与者的自我管理小组活动满意度。

五、时间安排

1、2020年8月，制定省项目工作实施方案。

2、2020年8月，培训慢性病自我管理工作骨干人员和小组长，制作、下发小组活动教材和小组活动干预工具。

3、2020年月8-10月，完成自我管理小组活动前基线调查、10次自我管理小组活动和活动结束后评估调查；各级疾控中心技术指导项目工作。

4、2020年10月，总结项目工作经验，分析项目评估数据，撰写项目总结报告。