连云区2021年慢性病及社会影响因素状况报告

为了解连云区近五年来居民慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的流行动态、社区环境支持和卫生服务与资源的相关状况，综合评估五年来全区慢性病综合防控效果，确定今后一段时间连云区居民健康优先解决的问题，为制定我区慢性病综合防控规划提供依据。为全面掌握我区慢性病的患病及主要危险因素的分布情况，我区于2021年9月开展了慢性病及其危险因素流行现状调查，并结合人口数据、社会经济、环境状况、卫生状况、死因监测、心脑血管监测等资料，撰写完成了《连云区2021年慢性病及社会影响因素状况报告》，报告如下：

一、一般情况

2020年末，连云区辖区户籍总人口133761人，其中男性67054人（占50.13%），女性66707人（占49.87%）。60岁以上人口32054人（占23.96%），较2015年（20.23%）增长18.44%。少年抚养系数为25.81%（20868/80839），老年抚养系数为39.65%（32054/80839），社会抚养系数为65.47%（52922/80839），医学敏感人口为37.17%（49716/133761），依据主要人口指标数据提示，60岁以上老年人口数占全部人口23.96%，数据表明我区进入人口老龄化社会，因此老年人将是社区卫生的主要服务对象。

二、疾病谱特点

1.死因分析：

2020年共上报户籍死亡总数为768例，户籍人口粗死亡率为574.16/10万。其中男性死亡417例，粗死亡率为621.89/10万，女性死亡351例，粗死亡率为526.18/10万。

2020年，连云区居民人均期望寿命为84.11岁，男性人均期望寿命为82.23岁，女性人均期望寿命为85.93岁。

2020年死亡居民中，连云区居民死因顺位前五位依次为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、损伤和中毒、呼吸系统疾病。

2.主要慢性病患病情况

2.1恶性肿瘤

2020年，连云区共报告恶性肿瘤451例，报告发病率337.16/10万，其中，男性250例，报告发病率为372.83/10万，女性201例，报告发病率为301.31/10万。男女报告发病比例为1.24。肿瘤发病前五位第一位是肺癌，其次是甲状腺癌、结直肠癌、乳腺癌和胃癌。

2020年，连云区报告因恶性肿瘤死亡274例，报告肿瘤死亡率204.84/10万，，其中，男性死亡161例，报告死亡率240.10/10万，女性死亡113例，报告死亡率169.40/10万。恶性肿瘤报告死亡率以肺癌最高，其次为肝癌、胃癌、结直肠癌和食管癌，其中，男性恶性肿瘤死亡前五位依次是：肺癌、肝癌、胃癌食管癌和胰腺癌；女性恶性肿瘤死亡前五位依次是：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌和食管癌。

2.2心脑血管疾病

2020年全区共上报心脑血管疾病838例，报告发病率626.49/10万；其中，男性520例，发病率775.49/10万，女性318例，发病率476.71/10万；心血管疾病183例，发病率为136.81/10万，脑血管疾病655例，发病率为489.68/10万。

2020年全区共报告心脑血管疾病死亡166例，死亡率为124.10/10万；其中，心血管疾病死亡86例，死亡率为64.29/10万；脑血管疾病死亡80例，死亡率为59.81/10万。

2.3高血压

2021年调查显示我区18岁以上人群高血压患病率30.24%（1659/5342），30岁以上人群知晓率68.90%（3205/4652）；35岁以上人群患病率38.84%（1565/4029）。

2.4糖尿病

2021年调查显示我区18岁以上人群糖尿病患病率8.97%（492/5342），18岁以上人群知晓率56.01%(2992/5342)，35岁以上人群患病率11.81%（476/4029）。

2.5血脂异常

2021年调查显示我区18岁以上人群血脂异常患病率30.06%（343/1141）、知晓率29.31%（1608/5486），35岁以上人群患病率34.21%（298/871）。

三、行为危险因素现况

2021年9月在全区8个街道开展了慢性病及其危险因素监测工作。本次慢性病及其危险因素调查共有效调查5486人，其中男性2654人，女性2832人，男女比例0.94。18岁以上人群占97.38%，35岁以上人群占73.44%，60岁以上人群占28.29%，各年龄组分布与调查方案基本相同。具体结果如下：

1.主要慢性病患病情况

2021年连云区主要慢性病的患病情况详见表24所示，高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、COPD、、哮喘、恶性肿瘤的患病率均为调查所得数据。高血压是我区的主要慢性病之一，其患病率居各种慢性病之首，其次分别为血脂异常、糖尿病、COPD、脑卒中、哮喘、肿瘤和冠心病。

2021年连云区主要慢性病患病情况

疾病 名称	全人群			18岁及以上			35岁及以上			18-50岁
	患病数	患病 率(%)		患病数	患病 率(%)		患病数	患病 率(%)		患病数	患病 率(%)
高血压	1659	30.24		1657	31.02		1565	38.84		345	12.92
糖尿病	492	8.97		492	9.21		476	11.81		77	2.88
血脂异常	347	29.56		343	30.06		298	34.21		125	21.93
冠心病	50	0.91		50	0.94		49	1.22		8	0.30
脑卒中	118	2.15		117	2.19		112	2.78		12	0.45
COPD	143	2.61		143	2.68		128	3.18		32	1.20
哮喘	85	1.55		84	1.57		80	1.99		15	0.56
肿瘤	72	1.31		72	1.35		68	1.69		17	0.64

2.主要危险因素

本次调查显示，我区15岁以上人群吸烟率为19.87%（1090/5486），男性人群吸烟率为39.34%（1044/2654），女性人群吸烟率为1.62%（46/2832）；饮酒率为32.61%（1789/5486），男性人群饮酒率为57.08%（1515/2654），女性人群饮酒率为9.68%（274/2832）；超重38.30%（2101/5486）；肥胖17.12%（939/5486）；人均每日食盐摄入量6.65克，≥6克的人群占51.11%；人均每日食油摄入量24.11克；成年人每日锻炼人群的比例达到62.10%（3407/5486）。

3.相关知识知晓情况

我区15岁以上人群身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、重点慢性病核心知识、营养标签知晓率分别为93.84%、95.86%、53.14%、65.97%、44.68 %、29.31%、70.93%、49.45%。

四、存在的主要卫生问题

1.人口老龄化问题越来越严重

随着平均期望寿命的延长，我区人口老龄化趋势越来越明显，2020年全区60岁以上人口32054人（占23.96%），较2015年（20.23%）增长18.44%，我区已经进入中度老龄化社会，并加速向重度老龄化过渡。老年抚养、社会抚养负担较重，医学敏感人口较多，老年人群的健康管理已成为社区卫生服务的重点工作。

2.高血压、糖尿病等慢性病仍是影响我区居民的主要疾病

本次调查显示，高血压和糖尿病仍是影响我区居民的主要疾病。而由于高血压、糖尿病与冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病关系密切，因此高血压病和糖尿病仍是我区现阶段应首要控制的疾病。

3.慢性病所导致的死亡已远远超过其他疾病

恶性肿瘤、心脑血管病近年来一直牢牢占据我区死因谱的前两位，四类主要慢性病（恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸性疾病）早死概率为9.00%。恶性肿瘤和心脑血管病的高发病率和高死亡率，除与环境、饮食、遗传和医疗诊断检出水平提升等因素相关外，也与居民不良生活方式有关（吸烟、饮酒、缺乏运动等），提示需要进一步加强环境保护和食品污染物控制，普及健康知识，促进健康行为形成。

4.健康知识、健康意识、健康促进行为有待进一步提高

尽管我区居民的慢性病患病率高，但对相关健康知识的认知度和健康行为形成率不高，但比2015年有所改善。我区居民主要的行为危险因素为体育锻炼过少、静坐时间过长、吸烟、超重或者肥胖、饮酒等。特别是体育锻炼，15岁及以上居民从不锻炼率达37.90%，应引起重视。居民对于重点慢性病的核心知识知晓率为70.93%，血压、身高、体重、腰围知晓率较高，但血糖、血脂、营养标签知晓率相对较低。结果提示，我区居民健康知识、健康意识、健康促进行为均有待进一步提高。

5.社区卫生服务供需矛盾有待进一步改善

我区有7家社区卫生服务中心及2家社区卫生服务站，无区级医院，基层慢性病防治人员缺乏，各社区卫生服务中心专职从事慢性病防治的专业人员也较少，都是在兼职做慢病防治工作，导致慢性病管理人员超负荷工作；管理人员调动频繁，对辖区病患的管理影响较大。也是导致居民对社区卫生服务信任度低的原因之一，在一段时间内将制约着社区卫生服务的发展。

五、社区优先干预人群和干预策略

（一）优先干预人群

1.老年人群

我区人口老龄化趋势越来越严重，由此带来老年人群的健康问题也越来越突出，也是社区优先需要干预的人群，需进一步加强老年人健康管理与健康指导。

2.高血压、糖尿病等慢性病病人

高血压病、糖尿病是目前影响我区居民健康的主要疾病，应确定高血压病、糖尿病病人为社区优先干预人群。其中，高血压病防治是社区首要干预内容。

3.慢病高危人群

慢病高危人群为满足以下情况之一者：现在吸烟者；腰围男性≥90cm，女性≥85cm者；正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP：85～89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇（TC）边缘升高≥5.18mmol/L或血甘油三酯（TG）升高≥2.26mmol/L）；空腹血糖受损者（6.1mmol/L≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol>）。 \r\n 　 　 \r\n 　 　

（二）干预措施

1.人口老龄化的应对措施

我区人口老龄化趋势越来越严重，由此带来老年人群的健康问题也越来越突出，也是社区优先需要干预的人群，需加强老年人健康管理。重点关注以下问题：第一，慢性病老年人。患有高血压、糖尿病等慢性病的老年人纳入国家基本公共卫生服务项目慢性病健康管理。第二，老年人一般人群。每年对65岁以上老年人进行免费健康体检，结合问诊和老年人健康状况自评情况，对其进行健康评估，根据评估结果结合体格检查进行分类处理，对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入慢性病患者健康管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查并进行健康指导。第三，老年人心理健康。可协同社区其它机构，增加老年人在社区内社会交往活动，同时开展多种多样的老年人社区服务，如邻里互助小组，志愿者帮护小组等，增加来自于社区的社会支持。第四，加快推进医养联合体建设。深化医养结合签约服务，推进医疗养老共建体建设，为机构内的老年人建立健康档案、开通服务热线、定期巡诊等服务，提供体检、诊疗、转诊、康复、营养保健等医疗救治绿色通道；区福利中心和康尔家护理院分别与市东方医院签订医联体协议，享受市东方医院绿色双向转诊，方便老人得到最快最准确的治疗。

2.社区优先干预的主要疾病

高血压是我区居民罹患的最主要慢性病，它既是一种独立的疾病，又是糖尿病、脑卒中和冠心病等慢病的独立危险因素，高血压病、糖尿病是目前影响我区居民健康的主要疾病，应确定高血压病、糖尿病病人为社区优先干预人群，其中高血压病防治是首要干预内容。结合我区实际情况，在全区推行慢性病管理新模式：一是继续加大H型高血压筛查力度，免费发放高血压药，提高高血压患者服药依从性；二是开展高质量慢性病自我管理小组活动。让患者通过学习，了解自身疾病，掌握自我管理疾病的知识和改变生活方式的技巧，提高患者的自我管理能力，将患者培养成“慢病医生”。三是扩大实施“互联网+慢性病管理”项目。以高血压、糖尿病等慢性病防治管理为突破口，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的慢性病分级诊疗模式，建立防治结合、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系；为高血压和糖尿病患者提供个体化健康服务包、组织慢性病患者自我管理小组活动、强化对慢性病患者的健康教育与随访管理，确保国家基本公共卫生服务项目中的高血压、糖尿病患者健康管理工作有效开展；激发基层医疗卫生人员工作积极性，促进家庭签约服务落到实处；构建互联网＋慢性病信息化共享平台，实现信息共享和互联互通，为签约患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务；探索政府、社会和个人合理分摊医疗费用的机制，提高慢性病患者参与意识和获得感。

3.高危人群的干预措施

对吸烟、喝酒、高盐、高能、高脂饮食、超重/肥胖、有家族遗传史、精神长期紧张的高危人群给予有针对性健康教育处方，力争改变其高危行为；定期开展针对高危人群的健康检查，特别是年龄在35岁以上的高危人群定期测血压、血糖，从中筛查高血压、糖尿病患者，做到早发现、早诊治，降低慢性病的危害。

4.公共卫生行动措施

（1）继续加强卫生信息化建设

继续提升全区医疗机构信息化水平，加速实现医疗机构之间医疗服务信息互联互通，整合区域卫生信息资源，融合卫生和人口信息系统，为进一步提升医疗服务能力提供强大的信息技术支撑和保障。一是提升区域健康信息平台功能。在基层医疗信息系统已经实现全面覆盖的基础上，进一步强化系统功能，在药品管理、医防结合、健康管理、慢性病患者管理等功能模块方面取得突破。完善基本医疗信息系统和电子健康档案的互联互通，强化数据完整性和关联性。二是提升慢性病管理系统功能。打造“政府为主导、家庭为基础、信息为纽带”的慢性病综合防控体系，推动慢病大数据分析。开展慢病无线上门随访，更好地服务慢病患者。

（2）继续加强社区卫生服务机构软硬件建设

进一步完善卫生服务机构设置规划，扎实构建15分钟健康服务圈，积极开展“优质服务示范社区卫生服务中心”创建等活动。一是深化一体化管理模式。通过委托管理、购买服务等方式，全面实施辖区医院与社区卫生服务机构人才管理、基本医疗、健康管理、药品使用、绩效考核等方面的一体化管理，规范社区卫生服务一体化管理，充分利用医院资源和平台辐射带动社区医疗服务能力水平提升。完善社区药品监管和基本药物调剂保供机制，保障居民基本医疗服务需求。二是构建分级诊疗新模式。根据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”要求，探索建立医疗卫生机构分工协作机制。以技术、人才、管理、利益为纽带，深化市东方医院医联体、海滨疗养院康联体建设，积极探索综合医院与社区卫生服务中心运作新模式，促进优质医疗资源纵向流动。推动建立有利于分级诊疗的医保、价格、人事管理、收入分配和医学教育等政策制度，促进双向转诊、分级诊疗。三是完善激励机制。完善医生绩效分配制度，建立优绩优酬、多劳多得的绩效考核制度。四是提升家庭医生签约服务质量。以履约服务和提升内涵为落脚点，加强全科医生团队和家庭医生契约式服务。按照“层次分明、种类合理、特色明显、内容丰富，适应不同人群”的原则，以老、慢、病、残、妇、幼和特扶家庭、低保户为重点人群，推行菜单式、个性化服务，提升医疗卫生的感受度和认可度。

针对我区医务人员的人力资源配备相对较低等方面，进一步畅通招聘引进、培养培训、定向资助等渠道，充实和加强社区卫技队伍力量，组织社区医生骨干到市属医院开展脱产实践技能跟班培训，具体建议如下：一是定期进行人力资源规划。随着经济和社会的发展、居民卫生需求的变化以及社区实际卫生问题的种类和出现频数的改变，要定期地进行人力资源的合理规划。二是适当地增加护士的数量，调整医护比。根据世界卫生组织2000～2007年的统计，德国、芬兰、法国、瑞士等国家的医护比例超过1:2，日本、加拿大、挪威、英国等国的医护比例都超过l:4。在社区卫生服务中，护士所提供的服务内容几乎涉及社区卫生服务“六位一体”的各个方面。同时用人单位从成本效率的角度出发，也倾向于雇用护士从事医疗以外的工作。建议我区在确保医生数量的前提下，按照1:1的标准配备社区护士。三是增加社区医生中长期培训的机会。加强社区医生中长期培训，有计划地对其进行社区预防保健知识的补课教育以及健康教育、社会医学、社区康复等方面的培训。四是进一步落实人力资源相关政策。政策导向和政策的落实是社区卫生服务政府主导的重要体现。政府的配套政策对稳定社区卫生服务队伍至关重要。因此需要社区卫生服务人力配套政策切实的支持，包括人事制度、职称系列、工资福利待遇、晋升奖励制度等方面。

（3）完善医疗保障体系

一是切实提高医疗资源使用效率，通过医保、价格等政策引导分级诊疗，逐步建立医疗等级明确、上下分工协作、急慢分治的分级诊疗模式。二是强化基本医疗和公共卫生两大职能，充分发挥其医疗、预防、康复、保健、健康教育、计生指导等“六位”一体的重大作用，提高慢性病患者治疗率、控制率和传染病综合防控能力。三是注重向预防“转变”，把疾病治疗控制和预防保健结合起来，进一步扩大大病医保基金结付二类疫苗目录，做到无病早防，切实提高群众的健康水平。

慢性病防控工作是一项长期复杂的社会系统工程，落实慢性病综合防控工作措施，必须建立长期有效的工作机制。连云区区委、区政府高度重视慢性病的防控工作，将慢性病防治工作纳入全区经济社会发展总体规划，制订防治规划和年度工作计划，建立目标责任制，实行绩效管理；认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施；大力加强社会动员，形成政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的良好氛围。