江苏连云港港口股份有限公司东方港务分公司“4·17”车辆伤害一般事故调查报告

2022年4月17日21时17分左右，江苏连云港港口股份有限公司东方港务分公司在墟沟西作业区69泊位“海丰1”轮1舱内装卸胶合板过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及市安委办《关于调查连云港港口墟沟西作业区“4·17”一起机械伤害事故的函》要求，5月16日，区政府批准成立了由区应急局、港口公安分局、区总工会、区市场局组成的江苏连云港港口股份有限公司东方港务分公司“4·17”车辆伤害一般事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘查了事故现场、询问了相关人员、调取了相关证据，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.江苏连云港港口股份有限公司东方港务分公司（以下简称“东方公司”）：住所：连云港市连云区中山东路99号，经营范围：港口货物装卸、仓储服务等，法定代表人：许贺，统一社会信用代码为91320703MA1W0XP82K。2021年5月14日取得《中华人民共和国港口经营许可证》，有效期至2024年5月13日。其下设三个作业区，墟沟西作业区主要以件杂货装卸为主。

2.连云港港口装卸服务有限公司（以下简称“装卸公司”）：住所：连云港市连云区陶庵庙岭社区桃林路12号，经营范围：港口货物装卸搬运活动；劳务派遣服务；法定代表人：孙宪春，统一社会信用代码为913207031390077682。2022年4月30日，取得《劳务派遣经营许可证》，许可经营事项为劳务派遣经营，有效期至2025年4月29日，发证机关为连云区行政审批局。其下设十个分公司，东方公司墟沟西作业区装卸劳务工作由第十分公司负责。

（二）相关合同签订情况

1.合同及协议签订情况：东方公司与装卸公司签订《港口业务承发包合同》，合同约定了装卸公司承担的装卸及其他业务，同时明确了双方的安全生产管理职责，合同期限为2022年1月1日至2022年12月31日。

2.劳动合同签订情况：2020年8月1日，装卸公司和死者杨连平签订了《全日制劳动合同》，约定其负责从事装卸工作，合同期限为2020年8月1日至2025年9月30日。根据工作需要，装卸公司安排杨连平到第十分公司工作。

（三）国家标准和有关船舱装卸作业方面的操作规范及制度

《机动工业车辆安全规范》（GB 10827-1999）14.2.1一般规则：驾驶员必须特别注意作业环境，包括在附近的其他人员以及固定的或移动的物体且必须随时提防行人。

《东方港务分公司墟沟西作业区安全操作规程汇编》第二章第一项规定，“港口装卸机械作业中应做到：通过门机作业范围、超车、倒车、人多、车挤的地方要降低车速，加强瞭望，并鸣喇叭”；第四章第二项规定“叉车司机在装卸船作业中要确认人员站位：货物起吊、转运、码垛、倒车时，配合作业人员的安全站位（不得站于车边或无躲让关位置的作业死角）”，“装卸工作业中要确认站立位置：注意现场作业人员位置，杜绝人机接触”。

东方公司《胶合板装卸工艺规程》（Q/DFXGX-JHB-2019）中汽船工艺方案要求，装卸工配备数为：区域控制1人、吊口4人、舱内2人、指挥手1人。

东方公司《胶合板装卸安全质量操作标准》（QG/DT-04-2006）进船作业中第一条“港作公司选派专业班组参与作业，每道工序人员配备：垛头2-3人，吊口4-5人，船舶指挥手1人，舱内3-4人。操作人员穿戴好防护用品，船舶指挥手配齐指挥棒、口哨，站位低于腰部以下舱口必须戴好安全带，吊关进舱前提前通知舱内人员（包括加固人员）避让于安全位置，做到喊钩先喊人，舱内人员未避开吊关严禁进舱来钩”；“第五条：舱内堆码，应严格按照管船指导员对船舶配载情况的交代、作业中安全质量注意事项及特殊要求谨慎操作。班组确定一名工序指挥手为区域管理员，配备口哨，负责舱内作业全过程的安全质量管理，包括与舱上指挥手的配合、吊关进舱前的舱内人员（加固人员）躲关、作业中人员站位的安全性以及监控机械码舱中的安全质量等工作”。

装卸公司因工作性质（装卸劳务服务）未制定本单位安全操作规程，装卸公司第十分公司严格按照东方公司墟沟西作业区的安全操作规程进行作业。

（四）现场勘查情况

事故发生地位于东方公司墟沟西作业区69泊位“海丰1”轮1舱内。“海丰1”轮注册港为香港，注册编号：HK-5334，注册日期：2020年3月5日。船长183米，宽32米，型深17.5米，总吨位32578吨，船头朝西，从船头至船尾依次排序分为5个船舱，事故发生在1舱（见图1）。1舱整体近似六边形，舱头部宽10米、舱后部宽29米，里杆、外杆（船舱靠近陆侧为里杆，靠近海侧为外杆）总长均为30米（18米+12米）（见图2）。

（图1：海丰1轮整体外观轮廓）

（图2：1舱结构示意图）

1舱后部偏外杆位置（以下称为“1号位”）堆放3件胶合板（每件胶合板长2.44米，宽1.22米，高0.67米），舱头偏里杆位置（以下称为“2号位”）堆放8件胶合板（门机一吊吊运8件胶合板），1舱周边堆有码放好的两排胶合板，叉车停在舱后部中间位置（见图3）。当时，杨连平身体呈南北方向侧躺在2号位胶合板东南侧地面上，背对着胶合板，右臂弯曲，左臂抱于胸前，双腿蜷缩，头对里杆，脚对外杆，身穿反光工作服，头部佩戴安全帽，表面看上去没有明显外伤（见图4）。

（图3:1舱现场图）

（图4:杨连平被撞现场图）

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月17日19时30分许，装卸公司第十分公司专班代理队长李健安排装卸工人杨连平、指挥手李广东，东方公司墟沟西作业区运行副班长李雪清安排叉车司机江东进入69泊位“海丰1”轮1舱进行胶合板装卸作业。杨连平和江东在船舱内，李广东在舱口后部平台上（距离舱底高约20米），门机停靠在69泊位陆地上。杨连平负责确定胶合板吊运到舱底的位置，进行摘钩作业（摘掉门机吊运胶合板上的挂钩），指挥江东操作叉车进行码货；李广东负责指挥门机驾驶员孙松林将胶合板吊运到杨连平指定的位置；江东按照杨连平要求进行码货作业。

21时15分左右，杨连平用对讲机通知李广东将即将吊运来的8件胶合板放到船舱2号位，此时舱内1号位有4件胶合板。在8件胶合板距离舱底约5米时，江东驾驶叉车取1号位的1件胶合板准备码到舱后部偏里杆位置；在8件胶合板距离舱底约0.5米时，江东正在舱后部偏里杆位置码货，杨连平站在8件胶合板的东南侧，进行稳关操作（将下落的胶合板扶正）。胶合板平稳落在舱底后，杨连平进行摘钩作业，江东在完成胶合板码放后倒车回程，站在舱口的李广东看到叉车即将撞到杨连平时，急忙大喊了几声提醒杨连平躲让叉车，杨连平听到呼喊后回头看到叉车就退了两步，避让不及被叉车撞倒。江东以为撞到了胶合板，在叉车调头后，才发现杨连平侧躺在胶合板东南侧地面上。（见图5）

（图5:1舱作业位置示意图）

（二）事故救援情况和事故报告情况

事故发生后，江东立即上前询问杨连平情况并向李雪清电话报告，李广东给专班班长朱高明电话报告了事故情况，并让其安排吊笼准备起吊杨连平出船舱，随后下舱与江东一起查看杨连平情况，因不确定伤势未采取急救措施。21时30分，东方公司机械队队长汪涛拨打120急救电话，21时35分许，江东、李广东和李健把杨连平抬上吊笼并吊出船舱放到69泊位平台。21时45分，救护车到达现场，医护人员经检查后确认杨连平已经死亡。

21时30分左右，连云港港口控股集团有限公司（以下简称“港口集团”）以电话快报形式分别向连云港市应急局、连云港市交通局、连云区应急局汇报，23时50分，东方公司通过港口集团办公室以传真形式先后向连云港市应急局、连云港市交通局、连云区应急局上报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者杨连平（53岁，连云港市东海县人，身份证号码：32072219******15）。事故造成直接经济损失约190万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

江东驾驶叉车倒车时车尾撞到正在进行摘钩作业的杨连平，致多脏器破裂引起失血性休克是其死亡的直接原因。

（二）间接原因

1.东方公司，安全生产主体责任落实不到位。未将劳务人员全面纳入本单位安全教育培训管理体系，对劳务人员教育培训未实现全覆盖，未督促劳务人员严格遵守操作规程进行作业；对现场装卸作业安全管理不到位；对员工安全操作规程培训不到位，督促从业人员严格执行安全操作规程不到位，存在未如实记录教育培训情况；日常安全检查不到位，未能及时发现作业人员作业过程中存在的安全隐患。

2.装卸公司，督促从业人员严格执行安全操作规程不到位，未按照胶合板装卸工艺规程中舱内装卸工数量要求配置舱内装卸工人员。

（三）事故性质

经调查认定，江苏连云港港口股份有限公司东方港务分公司“4·17”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）相关责任人员的处理建议

1.杨连平，装卸工人，作业期间，未能及时注意叉车运行轨迹，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.江东，叉车司机，未严格遵守国家标准和操作规程，驾驶叉车倒车时未有效观察作业环境，致使倒车过程中撞倒杨连平，建议由有关部门依法处理。

3.肖少兵，东方公司墟沟西作业区片区长，是作业区安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由连云区应急管理局给予行政处罚。

4.许贺，东方公司总经理，是公司安全生产第一责任人，未全面履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由连云区应急管理局给予行政处罚。

5.赵昭，东方公司高级总监，分管墟沟西作业区安全生产工作，未有效履行安全生产管理职责。督促落实安全生产规章制度不到位，督促、检查公司安全生产、及时消除生产安全事故隐患工作不到位。责成东方公司按有关规定对赵昭进行处理，处理结果报连云区应急管理局。

6.尚明忠，东方公司墟沟西作业区装卸指导员，疫情防控专班作业总点位长，未有效履行安全生产管理职责。未督促装卸公司劳务人员遵守操作规程，责成东方公司按有关规定对尚明忠进行处理，处理结果报连云区应急管理局。

7.吴登斌，装卸公司第十分公司经理，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由连云区应急管理局给予行政处罚。

8.李健，装卸公司第十分公司专班代理队长，疫情防控专班作业分点位长，未有效履行安全生产管理职责。未按照操作规程要求配备事故发生船舱内装卸工人数，责成装卸公司按有关规定对李健进行处理，处理结果报连云区应急管理局。

（二）责任单位的处理建议

东方公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，由连云区应急管理局给予东方公司行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）东方公司要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任。认真查找生产管理、安全管理等环节存在的问题隐患；严格执行安全生产各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要将劳务人员纳入本单位从业人员统一管理；加强对从业人员的教育培训，定期组织安全生产应急预案演练，强化风险辨识管控和隐患排查治理，发现隐患立即整改，防止类似事故发生。

（二）装卸公司要进一步督促指导从业人员严格按照操作规程进行作业；定期组织安全生产应急预案演练，强化安全风险辨识和分级管控，加强对作业现场安全管理，确保安全措施落实到位。

（三）港口集团作为东方公司的上级管理单位，要牢固树立安全新发展理念，切实加强安全生产工作组织领导，全面落实各级安全生产责任。结合事故教训和安全工作重点，进一步落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立企业全过程安全生产管理制度，促进公司安全治理体系和能力不断提高。

江苏连云港港口股份有限公司东方港务分公司“4·17”车辆伤害一般事故调查组

2022年8月3日