江苏海通建设工程有限公司通仁分公司 “10·20”一般其他事故调查报告

2022年10月20日0时45分许，江苏海通建设工程有限公司通仁分公司生产四部（预制厂）发生一起一般其他事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币289万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，10月25日，区政府批准成立了由区应急管理局、区总工会、连云公安分局、区纪委监委组成的江苏海通建设工程有限公司“10·20”事故调查组，依法对事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.江苏海通建设工程有限公司（以下简称：“海通建设”）

统一社会信用代码：91320700750529771D；法定代表人：仲济强；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2003年6月24日；注册资本：20188万元整；核准日期：2022年4月27日；经营期限自：2003年6月24日；有效期：长期有效；登记机关：连云港市市场监督管理局；注册住所：连云港市连云区金港路11号；经营范围：桥梁工程专业承包壹级、混凝土预制构件专业承包贰级等各类工程建设活动（按承包工程资质证书经营）；一般项目：砼结构制造；砼结构销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。持有桥梁工程专业承包资质壹级，证书编号：D232087985，有效期至2022年12月31日。

2.江苏海通建设工程有限公司通仁分公司（以下简称：“通仁公司”）

统一社会信用代码：91320706772465406B；负责人：杨城；类型：有限责任公司分公司；成立日期：2005年3月28日；核准日期：2021年8月12日；经营期限自：2005年3月28日；有效期：长期有效；登记机关：海州区市场监督管理局；注册经营业场所：连云港市海州区海连东路88号；实际经营场所：连云港市连云区金港路11号；经营范围：桥梁工程、公路路面工程、公路路基工程、混凝土预制构件工程等。

3.连云港启飞建筑工程有限公司（以下简称：“启飞建筑”）

统一社会信用代码：9132070735458703XQ；法定代表人：仲启飞；成立日期：2015年8月26日；核准日期：2021年11月29日；经营期限自：2015年8月26日；有效期：长期有效；登记机关：连云港市赣榆区行政审批局；注册住所：连云港市赣榆区金山镇金贸路；类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：建筑工程、桥梁工程总承包、建筑劳务分包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；一般项目：砼结构件构件制造；砼结构件构件销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4. 于维玺劳务队

于维玺劳务队是以自然人于维玺为首，由其和谌文发组织的一支20名农民工组成的劳务队，作业现场由于维玺负责管理。

（二）预制板梁、箱梁项目情况

2021年2月，海通建设承接402省道赣榆南环段（228国道至204国道）工程路基桥涵施工项目（S402GYNH标段），项目共需预制箱梁96片（30m预制边梁48片，30m预制中梁48片）。海通建设将箱梁预制场地设在通仁分公司板桥生产基地。

通仁分公司生产四部（预制厂）负责预制箱梁的生产，预制场地设16个施工座和200片存梁场地，一座门式200T龙门吊承担各台位出梁和存梁，两座座门式10T龙门吊承担钢筋笼、模板转运吊装等（见图1）。

2021年12月，海通建设将通仁公司生产四部（预制厂）预制构件预制劳务分包以综合单价的方式发包给启飞建筑，发包范围：预制厂施工（板梁、箱梁）。

图1：预制梁场平面图

（三）预制构件预制劳务分包的发包情况

2021年8月23日，通仁分公司拟采用公开招标方式发包预制厂预制构件预制劳务分包，填报《招标方式及供方初审审批表》并经海通建设工程部、合约部、分管领导和主要领导审批通过。2021年8月24日，海通建设合约部在公司网站发布《建筑材料节能环保深加工产业园工程预制厂劳务分包招标公告》。2021年8月31日，海通建设从公司专家库随机抽选徐永远、李法广、宋永高、刘智、高涛组成板桥基地预制厂构件劳务分包招标评标委员会组织开标，确定启飞建筑为项目中标人。

（四）相关合同签订情况

1.2021年12月3日，海通建设与启飞建筑签订《预制厂构件预制劳务分包施工合同》和《安全文明施工管理协议》，约定由启飞建筑以劳务承包的方式承揽通仁公司预制厂板梁和箱梁的预制施工项目，承包范围及工作内容：预制厂施工（钢筋、预应力钢绞线筋、预制板梁、箱梁预制等）。

2.2022年6月，于维玺经朋友陈磊介绍联系启飞建筑法人仲启飞，经双方商谈，启飞建筑将模板、混凝土、张拉这三项工作单向分包给于维玺劳务队，口头约定按每立方混凝土145元结算工资，双方未签订劳务合同；2022年9月29日，于维玺与仲启飞签订一份协议书，约定仲启飞按每立方混凝土145元、张拉钢绞线每吨1000元、成品梁装车每片200元单价将箱梁制作（外膜、内膜、混凝土、打扫、存梁等）包给于维玺，明确每季度支付70%工资，春节前全部付清工人工资。

3.于维玺因人手不够，联系谌文发带领11人参与施工，口头约定按每片箱梁3700元价格结算给谌文发，双方未签订合同。

（五）工程施工情况

2022年6月底起，启飞建设组织于维玺施工劳务队到通仁公司生产四部（预制厂）开始预制箱梁作业，截至事故发生，已完成预制箱梁约80片。

预制箱梁施工工艺流程：组装外模→吊钢筋笼、下内模、吊面筋→报检→制混凝土→报检→浇筑混凝土→拆除模板（混凝土浇筑后6~8小时拆除内模，外模待48小时后拆除）。

事故发生班组有谌友斌、李啟超、康绍坤三人，负责拆卸内模。谌友斌是班组长，负责在预制箱梁箱内拆除内模螺栓，李啟超负责操作卷扬机将内模从预制箱梁箱内抽出，康绍坤负责抽出内模的拼接、打油和上盖。

模板拆除工艺流程：安放卷扬机→拆除支撑板下部固定螺栓→拆除节段间连接螺栓→拆除节段远端上下部横杆支撑→挂钢丝绳→拆除节段近端上下部横杆支撑→使用卷扬机抽出内模→内模横移吊离台位→切断电源→清理现场。

二、现场勘查情况

事故发生在通仁公司生产四部（预制厂）预制的30m中梁箱室内（见图2），死者为于维玺劳务队工人谌友斌。

（一）30m中梁情况

图2：事故现场图

预制中梁长度约30m，其横截面为倒梯形，顶宽2.40m、底宽1.0m、高度1.6m；中梁箱室尺寸长度30m、顶宽1.18m、底宽0.65m、高度1.17m（见图3）。

预制中梁内模共有8节，总长约30米。每节内模左右两个模块通过上下两端的固定横杆支撑连接，设计4个支撑架固定（见图4），每节段采用连接螺栓连接。

图3：预制中梁示意图

（二）事故现场情况

图4：内模截面图

发生事故的预制中梁位于通仁公司生产四部（预制厂）西北侧由北向南第四个施工台上，中梁呈东西方向摆放，外模尚未拆卸，其西端南侧边放有已拆卸且拼接好的2节内模（约9米长），中梁上方有一台10T龙门吊，吊钩位于其上空，吊钩连接的钢丝绳穿过中梁预留的排气孔洞将倒塌的内模吊起（见图5），中梁东端有一台5T卷扬机和已拆下的一节内模。

事故发生地位于距中梁西侧距西端梁头约10米处箱室内（见图6），箱室内第三节内模南侧模块已倒塌，龙门吊钢线绳将倒塌的内模模块吊起一半，距第三节内模边约1.3米处有1顶安全帽，0.5米处有1只胶鞋（见图7），内模边有1把铁锹、1个照明灯、1个小型千斤顶和1枚抽完的烟头（见图8）。

图5：事故现场图

图7：事故现场图　

图8：事故现场图

三、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2022年10月19日10时19分，施工队陈兆波在“402箱梁预制”微信群中发布“钢筋笼安装好了，报检”，报检完等待制混凝土。

10月19日15时34分许，通仁公司项目部实验室对制好的混凝土开始做探照检测，随后进行混凝土浇筑。

10月19日23时许，谌友斌、李啟超、康绍坤三人到达通仁公司预制厂工地后，谌友斌从东侧进入中梁箱室内由东往西使用扳手开始拆内模上下部横杆支撑螺栓、内模拉杆定位销和各节段内模间连接螺栓，谌友斌拆到中梁箱室中间位置时，从箱室内退出来，又从西侧进入中梁箱室由西往东拆内模螺栓。

10月20日0时许，谌友斌拆完中梁箱室西侧内模螺栓，从箱室内出来，李啟超和康绍坤用钢丝绳挂钩勾住内模拉杆螺眼，随后李啟超启动5吨卷扬机从中梁西侧开始往外依次抽拉内模，在抽出西侧2节内模（第1节内模长约5米、第2节内模长约4米）后，尝试抽动第3节内模，未抽动，此时康绍坤看到谌友斌在中梁外抽烟。

0时40分许，康绍坤配合李啟超用座门式10T龙门吊将卷扬机从中梁西侧吊到东侧处，此时谌友斌从西侧箱口进入箱室内检查第3节内模情况，检查前未将内模上下部横杆支撑装上，李啟超在不知道谌友斌在箱室内的情况下操作卷扬机开始抽拉东侧第1节内模。

0时45分许，李啟超和康绍坤听见箱室内“轰”的一声，李啟超跑到西侧查看，发现西侧第3节内模发生倒塌，谌友斌被压倒在内模下。

（二）应急救援及善后处理情况

1.应急救援情况

事故发生后，李啟超立即跑到宿舍区通知工头于维玺等工友，10月20日凌晨1时许，于维玺带人到达事故现场，立即拨打120急救电话和110报警电话，组织李啟超操作座门式10T龙门吊将倒塌的内模吊起，安排几名工人将谌友斌拖到梁口。10月20日凌晨1时35分许，120救护车到达事故现场，医生检查确认谌友斌已无生命迹象。

2.善后处置情况

海通建设于事故当天成立事故善后处理小组，经沟通协商，于10月24日与死者家属签订赔偿协议。10月27日，死者于市殡仪馆火化。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

调查组综合认定，谌友斌违反内模拆卸作业操作规程，自行进入中梁箱室西侧检查时未将内模上下部横杆支撑装上，在外部卷扬机抽拉东侧内模时，中梁整体受到震动，造成西侧第3节内模倒塌压住其身体，致其死亡。

（二）间接原因

1.启飞建筑，未落实安全生产主体责任。公司无安全管理制度，未建立安全生产责任制，不具备承接预制板梁和箱梁施工项目的资质和安全生产条件；将承接工程私下转包给于维玺劳务队，且未与于维玺劳务队签订安全生产管理协议，未对现场施工班组安全生产工作实施统一协调、管理；施工现场未安排项目负责人和安全管理人员，未督促于维玺劳务队严格遵守拆模操作规程；未组织施工班组安全生产教育和培训；未组织安全技术交底；未建立风险辨识和隐患排查治理制度，未对作业现场开展风险辨识，建立有效管控措施，未开展安全生产检查，治理事故隐患。

2.通仁公司，未落实安全生产主体责任。对施工现场统一协调、管理不到位，对施工现场巡查力度不够，未能及时发现并排除安全隐患；未审核启飞建设资质及安全生产条件；未按规定对施工人员开展安全生产教育和培训，安全交底流于形式；安全风险辨识不到位，未能及时发现并排除拆模工序安全隐患；未严格执行夜间作业报备审批手续。

（三）事故性质

经调查认定，江苏海通建设工程有限公司通仁分公司“10·20”一般其他事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）相关责任人员的处理建议

1.谌友斌，于维玺劳务队工人，安全意识淡薄，违反海通建设公司《预制箱梁施工方案》《模板工安全操作规程》等拆模作业有关要求，导致发生事故，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.仲启飞，启飞建筑公司法定代表人，负责公司全面工作，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

3.邢长生，海通建设合约部部长，未严格审查启飞建设资质，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

4.杨城，通仁公司经理，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

5.宋永高，通仁公司副经理，分管生产四部（预制厂）工作，未按照安全生产“三管三必须”的原则认真履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

6.葛浚，通仁公司生产四部（预制厂）部长，未按照安全生产“三管三必须”的原则认真履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

7.吴洋，通仁公司安全管理人员，负责生产四部（预制厂）安全管理工作，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定职责。责成通仁公司按公司有关规定对吴洋进行处理，处理结果报连云区应急管理局。

（二）事故责任单位的处理建议

1.启飞建筑，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第二十四条、第二十八条、第四十一条、第四十四条、第四十九条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

2.通仁公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十九条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）启飞建筑要加强施工安全管理，严格落实企业主体责任。要依法取得法定资质，依法健全安全生产责任体系，完善安全生产管理基本制度。要认真组织辨识施工过程中存在的安全风险，要做好从业人员安全生产教育培训和施工安全交底。要加强现场作业安全管理，落实各项规章制度和安全措施，定期排查并及时治理事故隐患，实现闭环管理。

（二）通仁公司要严格外来施工人员的安全管理，认真审核外包单位资质和安全生产条件。要严格施工人员教育培训和安全交底，做到“真培训、真交底、真操作”，使作业人员清楚拆模作业风险、操作规程和应急处置要求。要严格落实公司夜间作业安全管理制度，强化作业报备和日常监管。要认真组织安全生产风险辨识，制定有效管控措施，扎实开展隐患排查治理工作，将风险挺在隐患前面、将隐患挺在事故前面，切实消除事故隐患，确保安全生产。

（三）海通建设要按照《安全生产法》等有关规定，严格项目发包管理，认真审核承包单位资质和安全生产条件。要加大对下属企业监管力度，督促下属企业按照“三管三必须”的原则，严格落实安全生产主体责任。要开展事故警示教育大会，做到以案为鉴、举一反三，切实提高从业人员安全意识。