连云区云山街道连云港善建物流有限公司“3·26”一般物体打击事故调查报告

2023年3月26日16时35分许，连云港善建物流有限公司仓库内发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币约235万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，4月2日，区政府批准成立了由区应急局、区总工会、连云公安分局、区住建局、区市场局组成的连云港善建物流有限公司“3·26”一般事故调查组，依法对事故进行调查，同时商请区纪委监委进行监督。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘查、视频分析、证人询问等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。经调查认定，连云港善建物流有限公司“3·26”一般事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业，企业安全管理缺失、安全防护措施不到位造成的物体打击生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.连云港玖歌物流有限公司（以下简称：玖歌公司）

统一社会信用代码：91320703MA7GD4YW4C；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈军；成立日期：2022年1月18日；登记机关：连云港市连云区市场监督管理局；住所：中国（江苏）自由贸易试验区连云港片区连云区海滨大道2号阳光国际中心D幢25；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；水路普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）等。

2.连云港善建物流有限公司（以下简称：善建公司）

统一社会信用代码：91320700MA1T8UK32N；类型：有限责任公司（外国法人独资）；法定代表人：廖宜勇；成立日期：2017年11月9日；登记机关：连云港市市场监督管理局；住所：连云港市连云区连云开发区三期经十五路；经营范围：普通货物公路运输；普通货物仓储服务；自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

（二）合同签订情况

2023年1月10日，玖歌公司与善建公司签订《装卸协议》，约定由玖歌公司负责善建公司货物的进库卸车、出库装车，日常维护，单证统计等工作，装卸费用4.5元/立方。

2023年1月10日，玖歌公司与善建公司签订《安全责任书》，善建公司要求玖歌公司必须遵守安全生产条款，严格按照安全操作流程，发现违章作业者要立即纠正并作出处理，明确装卸过程中所有安全责任由玖歌公司承担。

（三）事故发生经过

2023年3月26日16时35分许，玖歌公司临时雇佣的叉车司机金成在善建公司仓库内驾驶叉车进行胶合板件（单件重约2.3吨，长2.44米，宽1.22米，高1米）装车作业。待装车的胶合板件共14件，依次排成4竖列垂直于仓库东侧墙面，由西往东第一列2件高，第二列5件高，第三列4件高，第四列3件高（见图1）。金成驾驶叉车在叉取第一列2件胶合板件时，推抵第二列货垛，致使货垛受力失去平衡，货垛上方3件胶合板件向叉车方向倾倒，其中1件倾倒在第一列货垛上方，另外2件砸塌叉车护顶架并散落在驾驶室上，金成被散落的胶合板砸伤、压埋。

（图1事故现场示意图）

（四）事故现场情况

事故发生在善建公司仓库内。善建公司仓库东西长约125米，东西宽约70米，共分为8个区域，分别为1区南、1区北、2区南、2区北、3区南、3区北、4区南、4区北，每个区域长约60米，宽约17.5米，南区与北区之间有货车通道，事故发生地点在4区北距离北墙36米，距离东墙5.4米处（见图2）。

（图2仓库平面图）

事故现场叉车货叉叉在第一列2件胶合板件下面，上面还有1件由第二列货垛倾倒下来的，叉车护顶架被砸塌，叉车上方和周边散落着胶合板（见图3）。现场地面下沉，水平面不平，货垛存在一定的倾角（见图4）。第一列最下面的胶合板件左下角有撞损，第二列最下面胶合板件右侧正面有外包装铁皮压痕 （见图5、图6）。

（图3事故现场照片）

（图4事故现场照片）

（图5事故现场照片）

（图6事故现场照片）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡（金成，32072319******），直接经济损失人民币约235万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故接报及响应情况

3月26日22时33分，区应急局接到云山街道办事处事故报告，立即组织人员进行核查，并于23时40分向市应急局和区政府报告事故核查情况。玖歌公司未向区应急局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

3月26日16时35分许，在善建公司仓库内等候装车的货车司机高希波听到巨响，查看事故现场后，立即拨打了120急救电话。玖歌公司工人徐传永在传达室听到响声后赶到事故现场，16时43分许，高希波和徐传永分别打电话给玖歌公司法人陈军和善建公司工人汪伟，16时50分许，陈军、汪伟陆续到达现场，与徐传永一起清理压埋叉车的胶合板，救援被压埋的金成，货车司机高希波前往善建公司门口负责等待并引导120救护车。16时55分许，120救护车到达事故现场，在场陈军、徐传永、汪伟等人配合救护人员将金成搬至救护车送往医院进行抢救。

（三）医疗救治和善后处置情况

3月26日17时40分许，金成在医院经抢救无效，确定死亡。3月27日，经沟通协商，玖歌公司与死者家属签订赔偿协议。4月15日，死者于连云港市殡仪馆火化，善后工作完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故的直接原因是，金成在无人指挥的情况下，违规同时叉取2件胶合板，叉车撞击后一列货垛，致使后一列顶部2件胶合板受力失去平衡倾倒并砸塌叉车护顶架，将金成砸伤并压埋。

（二）间接原因

1.玖歌公司，未落实安全生产主体责任。公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照规定对临时雇佣人员金成进行安全生产教育和培训；未教育和督促金成严格执行本单位的安全生产规章和安全操作规程；未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，未辨识地面下沉，货垛倾斜可能存在的风险并制定相应管控措施；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促金成按照使用规则佩戴劳动防护用品；未制定生产安全事故应急预案并定期组织演练；未按规定报告生产安全事故。

2.善建公司，将装卸业务发包给玖歌公司，与其签订的《安全生产责任书》未明确各自安全生产责任；未对玖歌公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）因在事故死亡免于或不予追究责任人员

金成，玖歌公司叉车司机，安全意识淡薄，违反公司《装卸货管理制度》和《叉车操作规程》，驾驶叉车操作不当，导致发生事故，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）陈军，玖歌公司法定代表人，负责公司全面工作，作为本单位安全生产第一责任人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定职责，未按规定报告生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和第一百一十条之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

（2）廖宜勇，善建公司法人，负责公司全面工作。与玖歌公司签订的《安全生产责任书》未明确各自安全生产责任，未对玖歌公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

2.对事故有关责任单位的行政处罚建议

（1）玖歌公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条、第四十五条、第八十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

（2）善建公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）玖歌公司，要强化落实企业主体责任。要依法建立健全安全生产责任体系，完善安全生产管理制度；要规范开展安全生产教育培训，提升从业人员安全意识；要科学制定安全生产操作规程，督促从业人员严格遵守；要定期组织安全风险辨识，制定有效管控措施；要规范开展安全生产隐患排查治理，及时消除事故隐患；要加强应急预案的培训和演练，提升应急处置能力。

（二）善建公司，要加强对承包单位安全管理。要与承包单位签订专门安全管理协议，明确双方安全职责；要向承包方书面告知发包项目的基本情况，安全生产要求；要协调解决承包方、承租方提出的安全生产问题；要对承包方进行安全生产检查并如实记录，及时督促整改承包方存在的问题；要及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告承包方安全生产违法行为。

附件

“3·26”一般高处坠落事故直接经济损失统计表

序号	内容	金额（万元）	备注
1	医疗费用（含护理费用）	0
2	丧葬及抚恤费用	131
3	补助及救济费用	1.8
4	歇工费用	0.6
5	处理事故的事务性费用	0.5
6	现场抢救费用	0.2
7	清理现场费用	0.5
8	事故罚款和赔偿费用	85	事故罚款费用估算85万元
9	固定资产损失价值	10
10	流动资产损失价值	5
	合计	234.6