江苏昆港国际物流有限公司“12·5”一般其他事故调查报告

2022年12月5日21时15分许，江苏昆港国际物流有限公司在金桥丰益氯碱（连云港）有限公司内进行充装过程中发生一起一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币233万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，12月12日，区政府批准成立了由区应急管理局、区总工会、连云公安分局、区纪委监委组成的江苏昆港国际物流有限公司“12·5”一般其他事故调查组，依法对事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.江苏昆港国际物流有限公司（以下简称：“昆港物流”）

统一社会信用代码：91320700MA1MRMAA13；法定代表人：乔浩；类型：有限责任公司；成立日期：2016年8月16日；注册资本：1000万元整；核准日期：2021年1月21日；经营期限自：2016年8月16日；有效期：长期有效；登记机关：连云港市市场监督管理局；注册住所：连云港经济技术开发区大港西路99号光伸国际物流中心5-145室；经营范围：普通货物道路运输；道路货物运输（涉及危险品按许可证项目经营）；集装箱运输；承办海运、陆运、空运进出口货物的国际运输代理业务，包括：揽货、托运、订舱、仓储、中转、集装箱拼装拆箱、结算运杂费、报关、报检、报验；国内货物运输代理；国际船舶代理；国内船舶代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有中华人民共和国道路运输经营许可证，证书编号：苏交运营许可连字320703302617，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），经营性道路危险货物运输（3类，4类1项，4类2项，4类3项，5类1项，5类2项，6类1项，8类，9类，危险废物）（剧毒化学品除外），证件有效期：2021年12月7日至2025年12月6日。

2.连云港弘恒物流有限公司（以下简称：“弘恒物流”）

统一社会信用代码：9132070357667063XG；法定代表人：祝井刚；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2011年6月9日；核准日期：2020年5月27日；经营期限自：2011年6月9日至2041年6月9日；有效期：长期有效；登记机关：连云港市连云区市场监督管理局；注册经营业场所：连云港连云区板桥镇纵二路18号；经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱）、经营性道路危险货物运输（2类1项、2类2项、2类3项、3类、4类1项、4类2项、4类3项、5类1项、6类1项、8类、9类、剧毒化学品、危险废物）；普通货物仓储服务；矿产品、化工原料及产品、建材、金属材料、五金交电、电子产品、机电设备销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有中华人民共和国道路运输经营许可证，证书编号：苏交运营许可连字320702301221，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），经营性道路危险货物运输（2类1项、2类2项、2类3项、3类、4类1项、4类2项、4类3项、5类1项、6类1项、8类、9类、剧毒化学品、危险废物），证件有效期：2021年12月7日至2025年12月6日。

3.金桥丰益氯碱(连云港)有限公司（以下简称：“丰益氯碱”）

统一社会信用代码：91320700560260513K；法定代表人：李庆和；成立日期：2010年8月5日；核准日期：2022年9月23日；经营期限至：2040年8月4日；有效期：长期有效；登记机关：连云港市连云区市场监督管理局；注册住所：连云港市连云区板桥工业园区云港路11号；类型：有限责任公司（港澳台投资、非独资）；经营范围：许可项目：危险化学品生产；危险化学品经营；食品添加剂生产；消毒剂生产（不含危险化学品）；货物进出口；进出口代理；移动式压力容器/气瓶充装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：食品添加剂销售；消毒剂销售（不含危险化学品）；石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；日用化学产品制造；环保咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）相关合同签订情况

1.2020年7月1日，丰益氯碱与弘恒物流签订《运输合同》，合同编号：JY20200630HH，2022年6月1日，丰益氯碱与弘恒物流续签《运输合同》，合同编号：JY2022060112HH，约定由弘恒物流承运丰益氯碱生产的氢氧化钠等相关危险化学品。

2.2021年2月1日，弘恒物流为扩大运力，与昆港物流签订《危险品道路运输租赁协议》，约定弘恒物流租赁昆港物流所属的危险品运输车辆作为弘恒物流运输危险品及开展相关业务使用。

3.2022年11月10日，昆港物流与程学文签订《全日制劳动合同》，约定程学文任押运员。

（三）罐车充装流程

丰益氯碱公司罐车充装区共7个装车栈台，产品罐产品通过出料管线经装车泵输送到装车栈台鹤位，并由顶部鹤管插入罐车顶部进料口进行充装。

充装工艺流程：车辆停到指定车位→物流公司司机熄火、拉手刹、拔钥匙交丰益氯碱充装作业人员→丰益氯碱充装作业人员安装防滑器和挡车器→物流公司驾驶员在丰益氯碱充装作业人员监护下打开罐车顶部进料口→丰益氯碱充装作业人员要求物流公司驾驶员、押运员离开充装现场→丰益氯碱充装作业人员安装鹤管→丰益氯碱充装作业人员操作批量控制器进行充装。

二、现场勘查情况

事故发生在丰益氯碱公司罐区2#装车栈台（见图1），死者程学文为昆港公司危险化学品运输车辆押运员，车牌号为苏GR7607（罐车车牌号：苏GUG65挂）。

罐车充装区由南至北分别为1-7#装车栈台。事故发生时，事故车辆停靠在2#装车栈台，3#装车栈台停靠车辆已充装完毕等待发车，4#装车栈台停靠罐车准备进行充装，6#装车栈台停靠上一班组盐酸装车产品取样分析不合格罐车。

图1：事故现场图

装车栈台操作平台距离地面2.5m，相邻两装车栈台距离均为5m,罐车顶部距离地面3.4m,事故车辆苏GR7607（罐车车牌号：苏GUG65挂）停靠2#装车栈台，车头朝西车尾朝东，挡车器位于车头挡风玻璃前（见图2），防滑器位于车辆南侧两驱动轮之间（见图3），罐车顶部进料口已经打开，鹤管已经插入进料口，液压伸缩悬梯未完全伸展接触罐车罐体（见图4），向后上方回弹，距离罐车罐体约0.5m,液压伸缩悬梯正下方偏东有一摊直径约25cm血迹（见图5）。

图2：挡车器摆放位置

图3：防滑器安放位置

图4：现场照片

图5：血迹位置

三、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2022年12月5日20时30分，丰益氯碱公司罐区灌装乙班张明江、王伟与罐区灌装甲班接班，得知6#充装栈台停靠罐车所充装盐酸取样颜色不合格。

12月5日21时05分许，张明江、王伟已完成3#装车栈台停靠罐车充装，分析乙班班长张刘燕到罐区重新取样复检。

12月5日21时09分许，王伟在操作室通过叫车系统通知苏GR7607（罐车车牌号：苏GUG65挂）进场，此时张刘燕与张明江在灌装操作室讨论分析取样不合格原因。

12月5日21时10分许，罐车苏GR7607（罐车车牌号：苏GUG65挂）停靠2#装车栈台，驾驶员陈传波停好车辆拉上手刹，放置好挡车器和防滑器，去操作室找王伟交车钥匙并填写充装单。

12月5日21时11分许，押运员程学文戴上安全帽佩戴好安全绳，在未经许可且无人员监护的情况下爬上罐车罐顶，打开罐车顶部进料口，并将鹤管插入进料口。

12月5日21时15分许，押运员程学文完成鹤管放置后，起身准备离开罐顶，此时液压伸缩悬梯已经向斜上方回缩，距离灌顶约0.5米，程学文在未将防坠落安全绳挂在生命线上的情况下，用脚够悬梯边缘的过程中从罐顶失足跌落至地面，跌落过程中安全帽从头部脱落。

（二）应急救援及善后处理情况

1. 应急救援情况

事故发生后，3#装车栈台停靠罐车驾驶员江雨均（目击者）大声呼救。陈传波、张明江、王伟听到呼救后迅速跑出操作室，看见程学文仰卧在液压伸缩悬梯下方，头部朝东面部朝北，头部有血液流出，6#装车栈台停靠车辆押运员陶春红立即拨打120急救电话，陈传波拿出车上的被子和其他人合力帮程学文包扎头部，现场人员迅速向昆港物流、弘恒物流、丰益氯碱公司领导汇报，并拨打110报警电话。21时25分许，丰益氯碱公司运行经理祁刚、运行助理张云飞赶到事故现场组织救援。

21时35分许，120救护车到达事故现场，医生检查确认程学文已无生命迹象。

2.善后处置情况

丰益氯碱会同弘恒物流及昆港物流于事故当天成立事故善后处理小组，经沟通协商，于12月7日与死者家属签订赔偿协议。12月14日，死者于连云港市殡仪馆火化。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

调查组综合认定，程学文违反烧碱充装操作规程，在未经同意且无人监护的情况下自行爬上罐车顶部打开进料口，违规操作安放进料鹤管，在通过液压伸缩悬梯下罐车时未将防坠落安全绳挂在生命线上，失足跌落，跌落过程中安全帽脱落，导致颅部受伤，致其死亡。

（二）间接原因

1.昆港物流，未落实安全生产主体责任。操作规程编制不符合实际情况未明确司机及押运员充装时岗位职责及分工；未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训；未督促作业人员严格遵守安全管理制度和操作规程；未对作业现场开展风险辨识，建立有效管控措施，未开展安全生产检查，治理事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，江苏昆港国际物流有限公司“12·5”一般其他事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）相关责任人员的处理建议

1.程学文，昆港物流押运员，安全意识淡薄，违章作业，导致发生事故，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.乔浩，昆港物流法定代表人，负责公司全面工作，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

3.孙敏，昆港物流副总经理，负责分管昆港物流安全管理工作，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

4.祝井刚，弘恒物流法定代表人，负责公司全面工作，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

5.朱爱国，丰益氯碱贸易部经理，分管贸易物流运输，是贸易部门安全工作的第一责任人，未能按照安全生产“三管三必须”的原则认真履行安全生产管理职责，未跟踪物流运输环节安全管理，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

6.韩长齐，丰益氯碱罐区充装主任，分管罐区充装及物流，未按照安全生产“三管三必须”的原则认真履行安全生产管理职责，未有效开展现场巡查检查，发现和制止违章作业，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

昆港物流，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条、第四十四条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）昆港物流要加强作业安全管理，严格落实企业主体责任。要依法健全安全生产责任体系，完善安全生产管理基本制度和操作规程。要认真组织辨识作业过程中存在的安全风险，要做好从业人员安全生产教育培训和作业安全交底。要加强现场作业安全管理，落实各项规章制度和安全措施，定期排查并及时治理事故隐患，实现闭环管理。

（二）弘恒物流要建立健全公司各项安全管理制度，进一步强化对承运单位的管理，加强从业人员培训和安全交底，做到真培训、真告知、真操作，细化安全责任考核。

（三）丰益氯碱进一步落实全员安全生产责任制，加大对外来作业人员的现场监护，扎实开展隐患排查治理工作，将风险挺在隐患前面、将隐患挺在事故前面，切实消除事故隐患，确保安全生产。