连云开发区连云港港乐新型建材有限公司钢渣车间厂房屋顶彩钢瓦更换项目“2·6”一般高处坠落事故调查报告

2023年2月6日7时30分许，连云港港乐新型建材有限公司钢渣车间厂房屋顶彩钢瓦拆除、更换过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币约366.5万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2月12日，区政府批准成立了由区应急局、区总工会、连云公安分局、连云开发区管委会组成的连云港市院前建设工程有限公司“2·6”事故调查组，依法对事故进行调查，同时商请区纪委监委监督。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘查、视频分析、证人询问等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。经调查认定，连云港港乐新型建材有限公司钢渣车间厂房屋顶彩钢瓦更换项目“2·6”一般事故是一起因安全意识淡薄、安全管理缺失、安全措施不到位造成的高处坠落生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.淮安东轩建设工程有限公司（以下简称：东轩建设）

统一社会信用代码：91320804MA27AW4E9D；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：贾飞仁；成立日期：2021年10月28日；登记机关：淮安市淮阴区行政审批局；住所：淮安市淮阴区钱江路108号宁淮电子产业园6幢321室；经营范围：建设工程施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、建筑劳务分包等。

2.连云港福川建设工程有限公司（以下简称：福川建设）

统一社会信用代码：91320703MA1NBM0T7Y；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李跃；成立日期：2017年1月19日；登记机关：连云港市连云区市场监督管理局；住所：连云港市连云区上合组织（连云港）国际物流园程圩路1-9室；经营范围：建筑装饰装潢工程、建筑工程设计及施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、建筑劳务分包等；涉事故负责人为李林龙。

3.连云港市院前建设工程有限公司（以下简称：院前建设）

统一社会信用代码：91320700139065319X；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：侍太宝；成立日期：1992年7月13日；登记机关：连云港市市场监督管理局；营业场所：连云港市连云区中华西路72-5号312室；经营范围：建筑工程、建筑装饰装修工程、钢结构工程施工、建筑劳务分包等，持有建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，证书编号：D232026261，有效期至2022年12月31日。涉事故负责人为侍启铭。

4.连云港港乐新型建材有限公司（以下简称：港乐建材）

统一社会信用代码：91320703MA1XMXEU3C；类型：有限责任公司；法定代表人：张海清；成立日期：2018年12月20日；登记机关：连云港市连云区市场监督管理局；住所：连云港市连云区板桥工业园瑞和路东50米；经营范围：新型建材研发、生产、销售；矿渣微粉、钢渣微粉、水泥制品生产、销售等。

（二）工程项目情况

2022年9月，港乐建材钢渣车间厂房需拆除、更换墙面彩钢瓦，委托连云港华乐合金集团有限公司（以下简称“华乐集团”）工程部在其集团内部的施工单位名录范围内进行邀请招标，由华乐集团工程部部长邵庆国负责招标相关工作。9月15日，华乐集团工程部对工程项目进行开标，连云港院前建设工程有限公司以30.35万元价格中标。

2022年9月22日，院前建设将港乐建材厂房墙面拆除、更换工程转包给福川建设，双方签订《建筑工程承包协议书》和《安全生产合同》，约定合同价格30.35万元，院前建设收取工程总造价的2%企业管理费。

2022年9月25日，院前建设授权委托李林龙与港乐建材签订《建设工程施工合同》和《外委承包项目安全生产管理协议》，约定由院前建设负责港乐建材厂房墙面拆除、更换工程施工，合同价30.35万元。工程内容为（1）南立面和东立面标高8m以上墙面板、檩条、拉杆、撑杆及包边板全部拆除、更换；（2）北立面1-9轴线标高8m以上墙面板、檩条、拉杆、撑杆及包边板全部拆除、更换；（3）屋面与墙面交界处一周圈的包边板安装；（4）厂房四周墙面包边板全部更换安装。

2022年9月30日，福川公司将港乐建材厂房墙面拆除、更换工程转包给东轩公司，双方签订《港乐钢结构厂房墙面瓦檩条拆除安装工程合同》，约定由东轩公司以每平米40元的价格承包港乐建材厂房墙面板檩条拆除安装工程。两家公司未签订安全生产管理协议，未明确双方安全管理职责。

2022年12月，港乐建材再次委托华乐工程部对厂房屋顶彩钢瓦更换工程项目进行招标，华乐公司工程部部长邵庆国考虑屋顶彩钢瓦更换与正在施工的墙面工程存在垂直交叉作业，便直接找到李林龙面谈，安排由院前建设承包，继续施工（邵庆国未核实清楚项目施工情况，认为李林龙为院前建设委托代理人，便将屋顶彩钢瓦更换工程交由院前建设施工），将施工范围由厂房墙面扩展至屋顶彩钢瓦拆装，工程面积约6000平方米，并口头约定按实际工程量核算计价，邵庆国将约定结果告知港乐建材，港乐建材未与院前建设签订施工合同和安全协议。

李林龙以院前建设的名义承揽厂房屋顶彩钢瓦更换工程后，未向院前建设告知工程承揽情况，仍然交由东轩建设贾飞仁施工，双方未签订施工合同和安全协议。

（三）工程施工情况

2022年10月起，东轩建设贾飞仁组织工人到港乐建材开始厂房墙面拆除、更换工程的施工。2022年12月，贾飞仁组织人员进行厂房屋顶彩钢瓦更换工程施工。2023年1月15日，石一尔哈等人以普工身份进入东轩建设，到港乐建材施工现场工作。

（四）事故发生经过

2023年2月6日7时10分许，贾飞仁带领石一尔哈、石一尔石、丁卫军、张从明、丁永志、许世强、赵傲辉等7名工人进入港乐建材钢渣车间1号厂房施工现场，到达现场后丁永志给大家拍照（未召开早班会，拍照为了做早班会记录）。7时20分许，丁卫军、石一尔哈、石一尔石、张从明4人先后由1号厂房东侧检修梯爬上屋顶，到达屋顶后，丁卫军去厂房屋顶西侧收拾电线、角磨机等工具，石一尔石、张从明站在厂房屋顶东侧已装好彩钢瓦边上，石一尔哈顺着丁卫军的方向向屋顶西侧走去。

7时30分许，石一尔石听到“轰”的一声，看见离自己约10m远的石一尔哈从屋面坠落，当即呼喊工友，石一尔石和张从明先赶去楼下，随后丁卫军自西侧返回时发现屋面一采光板破损，从破损处往下看，石一尔哈躺在地面，头戴安全帽，未系安全带。

（五）事故现场情况

事故发生在港乐建材钢渣车间厂房西侧。钢渣车间南北长约139.3米，东西宽约49.9米，破损的采光板位于距西侧墙22.1米、南侧墙18.8米，屋顶距地面高度约23米（见图1）。死者坠落在厂房内钢渣灰堆边的混凝土挡墙北侧，身体呈东西偏南方向（头朝西南）脸朝上平躺在地面，安全帽掉落在头边，右腿侧遗有一安全带，周边有散落的采光板碎片（见图2）。

图1 厂房屋顶平面图

图2 事故现场示意图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡（石一尔哈，51343619*****16），直接经济损失约人民币366.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故接报及响应情况

2月6日9时30分，区应急管理局接到港乐建材事故报告，立即组织人员赴事故现场进行核查，并于10时22分向市应急管理局和区政府报告事故核查情况。

（二）事故现场应急处置情况

7时32分许，东轩建设正在拉警戒线的施工人员丁永志看到石一尔哈坠落在车间西南侧，便上前查看，发现其失去意识，立即通知贾飞仁等人，随即拨打120急救电话；7时43分许，港乐建材厂长胡泽华到达事故现场，组织人员将石一尔哈用担架抬上三轮车转运至厂区门口等待救治；8时10分许，120救护车到达厂区门口，医生检查确认石一尔哈已无生命迹象。

（三）医疗救治和善后处置情况

2月9日，经沟通协商，院前建设与死者家属签订赔偿协议。2月14日，死者于连云港市殡仪馆火化，善后工作完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故的直接原因是，石一尔哈未取得高处作业资格在厂房屋顶进行高处作业时未采取有效的安全防护措施，从高约23米的屋顶采光板处坠落至地面。

（二）间接原因

1.东轩建设，未落实安全生产主体责任。公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未制定安全操作规程并教育和督促从业人员严格执行；未按规定组织安全生产教育培训且安全技术交底流于形式；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；进行高处作业时未确认现场作业条件符合安全作业要求，未确认作业人员资格以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求，未配备相应的安全设施、采取安全防范措施，未设置作业现场的安全区域、确定专人现场统一指挥和监督。

2.福川建设，未落实安全生产主体责任。公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；将其承包的全部建筑工程转包给东轩建设；与东轩建设未签订厂房屋顶彩钢瓦拆装项目施工合同和安全管理协议，未对东轩建设现场安全生产工作实施统一协调、管理；未在规定时限内向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故。

3.院前建设，将承包墙面彩钢瓦更换工程全部转包给福川公司且未对福川建设现场安全生产工作实施统一协调、管理。

4.港乐建材，履行安全监管职责不到位。未及时发现施工工程存在违法层层转包和部分高处作业人员未取得从业资格的问题；未与承包单位签订厂房屋顶彩钢瓦拆装项目施工合同和安全管理协议；对承包单位现场安全生产工作统一协调、管理不到位，对施工现场巡查力度不够，未能及时发现并排除安全隐患。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）因在事故死亡免于或不予追究责任人员

石一尔哈，东轩建设工人，安全意识淡薄，违反高处作业有关要求，导致发生事故，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

1.贾飞仁，东轩建设法定代表人、涉事故项目负责人，已被司法机关采取强制措施。

2.李林龙，福川建设涉事故项目负责人，已被司法机关采取强制措施。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）侍启铭，院前建设实际负责人，负责公司全面工作，违法转包工程项目，未对承包单位统一协调管理，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

（2）邵庆国，华乐公司工程部部长，受港乐建材委托负责工程招标工作，未认真审查施工单位资质，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

（3）张海清，港乐建材法定代表人、总经理，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

（4）陈波，港乐建材副总经理，履行安全生产管理职责不到位，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由连云区应急管理局给予行政处罚。

（5）周祺，港乐建材安全监督科科长，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定职责。责成港乐建材按公司有关规定对周祺进行处理，处理结果报连云区应急管理局。

2.对事故有关责任单位的行政处罚建议

（1）东轩建设，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第二项、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款、《江苏省安全生产条例》第二十四条第一款（二）、（三）、（四）项和《建筑工程安全管理条例》第三十六条第一款、第三十七条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

（2）福川建设，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条第二款、第四十九条、《中华人民共和国建筑法》第二十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

（3）院前建设，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

（4）港乐建材，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》第七条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由连云区应急管理局对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）东轩建设，要严格落实企业主体责任。要依法建立健全安全生产责任体系，完善安全生产管理制度；要按要求配备安全管理人员，加强安全管理；要制定安全生产操作规程，督促从业人员严格遵守；要规范开展安全生产教育培训，提升从业人员安全意识；要严格特种作业管理，坚决做到上岗作业人员经专门培训并取得相应资格；要细致研判施工现场的存在的风险，针对性开展安全技术交底；要加强现场作业安全管理，定期排查并及时治理事故隐患；要按标准规范落实各项安全防护措施，确保施工安全。

（二）福川建设，切实履行安全生产责任。要建立健全安全管理规章制度，落实全员安全责任；要加强施工现场管理，加大隐患排查治理力度，切实消除事故隐患；要严格遵守相关法律法规，杜绝违法转包的行为；要建立承包方管理制度，督促其履行好安全管理职责；要加强应急预案的培训和演练，进一步规范公司应急处置程序。

（三）院前建设，要学习遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，增强法律意识，严格项目发包管理，坚决杜绝违法转包分包、以包代管等行为。

（四）港乐建材，要切实履行安全管理责任。要严格审查作业人员资格，落实特种作业管理有关规定；要加大资质审查力度，规范发包管理；要认真组织隐患排查治理，发现施工现场违法行为要及时制止，严防生产安全事故发生。

（五）连云开发区，要履行好监管职责。要全面开展施工现场的排查整治工作，认真审查在辖区内施工企业的资质和安全管理情况，严厉打击违法转包、分包行为。

附件　1.“2·6”一般高处坠落事故技术问题专篇

　　　2.“2·6”一般高处坠落事故直接经济损失统计表

附件1

“2·6”一般高处坠落事故技术问题专篇

一、根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016），“在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业。事发时，石一尔哈作业地点离地（基准面）约23米，属于高处作业，且未取得高处作业证，属于无证上岗。

二、施工前，淮安东轩建设工程有限公司管理人员未对石一尔哈等作业人员进行安全技术教育及交底。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.3的规定，“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训”。

三、石一尔哈高处作业时身上未系安全绳或安全带。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5的规定，“高处作业人员应当根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”。

四、施工现场未设置安全标志、未搭设安全作业平台或安全平网等安全设施。该行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.4的规定，“高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、安全设施、工具、仪表、防火设施、电气设施和设备，确认其完好，方可进行施工”。

五、现场没有搭设施工用临时走道及作业平台。破旧彩钢瓦难以保证人员承重安全，石一尔哈却直接在屋面上行走。该行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）5.2.8的规定“屋面作业时应符合下列规定：在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走”。

六、屋顶现场只在作业区内安装有“生命线”，作业层下部未搭设安全平网，人员下坠得不到保护。该行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）5.2.8的规定，“屋面作业时应符合下列规定：应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施”。

附件2

“2·6”一般高处坠落事故直接经济损失统计表

序号	内容	金额（万元）	备注
1	医疗费用（含护理费用）	0
2	丧葬及抚恤费用	175
3	补助及救济费用	5
4	歇工费用	10
5	处理事故的事务性费用	6
6	现场抢救费用	0
7	清理现场费用	0.5
8	事故罚款和赔偿费用	120	事故罚款费用估算120万元
9	固定资产损失价值	10
10	流动资产损失价值	40
	合计	366.5